Uso de opióides e uso indevido na gravidez

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Opióides e gravidez | Saúde da mulher | Sara Gottfried MD

Solicitação de recarga. Solicitação de recarga de opioides. Quando eu praticava como obstetra / ginecologista convencional, meu coração afundava toda vez que o refil de opióides chegava à minha caixa de entrada. Pesquisei o prontuário eletrônico da paciente que solicitou o opioide e, se eu visse “gravidez” em seu prontuário, meu coração afundaria ainda mais. Por quê? Porque eu não tinha muitas opções disponíveis para minhas pacientes grávidas com dor, em parte devido à enorme lacuna de pesquisa que existe para gravidez e lactação. Eu não sabia o custo total da prescrição de um opioide, como o efeito na gravidez, o desenvolvimento do cérebro fetal, o possível aumento do risco de defeitos do tubo neural e os resultados neonatais.1 Eu senti que várias variáveis ​​- o genoma da mãe, o genoma do feto, fatores ambientais e biológicos – se sobrepunham para criar uma rede muito complexa de como os opioides e a gravidez interagiam.

O número de solicitações foi substancial: uma em cada cinco mulheres inscritas no Medicaid preencheu uma receita de opióide durante a gravidez.2 No entanto, na época, eu não tinha como agregar várias entradas genômicas e ambientais para prever o risco de cada paciente grávida. Eu não recebi treinamento suficiente em como prescrever opioides criteriosamente, ou educação adequada em medicina para dependentes químicos, o que tornou minha capacidade de distinguir entre a prescrição legítima de substâncias controladas e a prescrição potencialmente usada para fins ilegítimos repletos de dificuldade e pavor. Então, eu me atrapalhei, aplicando o bom senso e solicitando a cada paciente que fizesse uma avaliação de sua dor antes de concordar com um reabastecimento.

Como chegamos aqui?

Nos anos seguintes, os profissionais de saúde descobriram que muito mais mulheres lutam com o uso de opióides e com o distúrbio do uso de opióides do que imaginávamos, e precisamos ser mais cautelosos com relação à nossa avaliação da dor, nosso processo de escolha de opióides versus não opióides, nossa hábitos de prescrição e nossa abordagem à mulher grávida com dor. Os opióides são uma classe de medicamentos que incluem analgésicos como oxicodona, hidrocodona, codeína, morfina e fentanil, além de substâncias ilegais, como heroína. Cada uma dessas drogas é bioquimicamente relacionada e se liga aos receptores opióides no cérebro e no corpo para aliviar a dor.

É importante ressaltar que aprendemos que os OB / GYNs estão na linha de frente do opióide crise como principais prestadoras de cuidados de saúde das mulheres. Embora tenha ficado chocado ao descobrir que de 2000 a 2007 para mulheres inscritas no Medicaid, o número de mulheres que prescreviam uma receita de opióides aumentou de 18 para 23% em 46 estados, foi mais impressionante perceber que há uma variação regional significativa de até 42 %3

A causa raiz

Por que os opióides eram tão comumente prescritos? Normalmente, os opióides são escritos para dor aguda e, às vezes, dor crônica na gravidez.4 Para alguns pacientes, é uma dor antes da gravidez, como enxaquecas, endometriose ou doença das células falciformes. Para outros, são novas condições dolorosas que se desenvolvem durante a gravidez, como dor lombar. Para a maioria, é a dor do nascimento. A assistência à maternidade é o motivo mais comum de hospitalização nos Estados Unidos. Um terço desses nascimentos resulta em uma cesariana, para quem dois terços recebem uma receita de opióides.5 Dois terços dos nascimentos são vaginais, para os quais um quarto recebe uma receita de opióides.6 São muitas prescrições opióides quando você considera que existem quase 4 milhões de nascimentos por ano nos EUA.7

Juntos, esses vários fios da crise dos opióides resultam em um desastre de saúde pública, atribuído em parte às empresas farmacêuticas que minimizaram intencionalmente os perigos e podem ter exagerado os benefícios dos opióides. Em nosso ambiente atual de grandes acordos contra empresas farmacêuticas para responsabilizá-los por seu papel na crise dos opióides, como o recente julgamento de US $ 572 milhões contra Johnson e Johnson e pago ao estado de Oklahoma, veremos mais julgamentos e acordos legais – de fato, O jornal New York Times prevê que há mais de 2.000 ensaios por vir.8

Entendendo a crise

No entanto, existem várias causas principais de reforço da nossa epidemia de opióides. Nas décadas de 1980 e 1990, os médicos americanos foram criticados por serem excessivamente conservadores na prescrição de narcóticos – com uma carta particularmente influente de Jick et al. no Jornal de Medicina da Nova Inglaterra alegando que as taxas de transtorno do uso de opióides foram extremamente com um curso curto de opióides, da ordem de 4 em 12.000 (0,03%).9 Esses dados, combinados com outros relatos, foram usados ​​pelos advogados de voz para racionalizar o uso de opióides bastante expandido, apesar da falta de evidências que mostrem que os opióides são eficazes a longo prazo para a dor.10

Felizmente, agora temos uma noção muito melhor da crise dos opióides em geral e como ela afeta especificamente as mulheres grávidas, que são os tópicos deste artigo. Analisaremos o que se sabe sobre os efeitos maternos e fetais dos opioides, o papel da interface gene / ambiente e quais podem ser alternativas razoáveis ​​à prescrição de um opioide para aqueles que praticam medicina personalizada no estilo de vida. Fornecerei as diretrizes mais recentes para a prescrição de opioides com base nos Centros de Controle de Doenças.11 Os ginecologistas e obstetras, assim como outros prescritores de opióides, têm uma oportunidade única de conter a maré do transtorno de uso de opióides e a crise de opióides devido às nossas relações estreitas e intensas com as mulheres durante a gravidez e pelo fato de a maioria das mulheres grávidas ser muito motivado a reduzir o uso de opióides e o distúrbio do uso.

A crise dos opióides e as mulheres

Por razões que não entendemos completamente, é mais provável que as mulheres desenvolvam transtorno do uso de opióides em comparação aos homens, em doses mais baixas, administradas por períodos mais curtos e experimentando mais desejos. Entre 1999 e 2015, a overdose de opioides resultou em um aumento de 471% nas mortes de mulheres, mais do que o dobro da taxa de 218% em homens.12

A conscientização de nosso papel iatrogênico na crise dos opióides melhorou a tendência, mas ainda temos altas taxas de novo uso persistente de opióides (definido como reivindicações de farmácia para 1 ou mais prescrição de opioides 4 a 90 dias após a alta e 1 ou mais prescrição de 91 a 365 dias após a alta entre as mulheres que preencheram prescrições de opioide periparto). Em uma coorte nacional de 308.226 partos nos Estados Unidos, as mulheres que receberam uma receita de opióides apresentaram taxas de novo uso persistente de opióides de 1,7% após o parto vaginal e de 2,2% após o parto cesáreo.13 Milhões de americanos têm transtorno de uso de opióides e muitos deles são mulheres grávidas que podem ter se beneficiado de uma estratégia de prescrição mais informada, como abordaremos na seção de diretrizes abaixo.

Algumas estatísticas

Considere a epidemia maior da crise dos opióides na população em geral e nas mulheres grávidas:

  • As mortes por overdose nos EUA vêm subindo nas últimas três décadas e aumentaram mais de cinco vezes desde 1999 em relação aos opioides (a causa de 2/3 das mortes por overdose)14
  • 259 milhões de prescrições foram escritas em 2012 para medicamentos opióides – esta é mais de uma receita para cada adulto que vive nos Estados Unidos15
  • Aproximadamente 130 pessoas morrem diariamente de overdose de opioides nos Estados Unidos16
  • Prevalência de transtorno do uso de opióides no parto mais que quadruplicou de 1999 a 2014: 1,5 casos por 1.000 hospitalizações de parto para 6,5 ​​durante 1999-201417
  • Dezenas de milhares de crianças são afetadas pela exposição pré-natal a opióides, algumas vezes levando à síndrome de abstinência neonatal de opióides (NOWS, que substitui o termo antigo “síndrome de abstinência neonatal”). O NOWS aumentou 5 vezes em todo o país, à medida que o uso de opioides foi amplificado em mulheres grávidas18
  • A incidência nacional de NAS em bebês aumentou de 3,4 para 5,8 por 1.000 nascimentos hospitalares entre 2009 e 201219

Riscos opióides para mãe e feto

Ao decidir o que fazer pela mulher grávida com dor, começamos com os riscos conhecidos de opioides para a mãe e o feto.

  • Defeitos de nascimento: o risco absoluto é baixo – algumas evidências de aumento do risco de defeitos do tubo neural em estudos com amostras pequenas e possível confusão20
  • Restrição ao crescimento fetal: aumento do risco de associação com base em fortes evidências21
  • Nascimento prematuro: aumento do risco de associação com base em fortes evidências22
  • Transtorno do uso de opioides, definido pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais-5 como um padrão de uso de opioides que causa prejuízo significativo e envolve ocorrência repetida em um período de 12 meses de 2 ou mais de 11 problemas, como: desejo, tolerância, abstinência, desistência de eventos importantes da vida para usar opióides ou incapacidade de reduzir ou controlar o uso de opióides.23 O Transtorno do Uso de Opióides é observado em pessoas de todas as origens socioeconômicas e educacionais.
  • Cérebro em desenvolvimento. Sabemos de estudos pré-clínicos e do cérebro humano que os opióides prejudicam o cérebro em desenvolvimento. Receptores opióides estão presentes em neurônios, oligodendrócitos e astroglia. As funções específicas afetadas pelos opióides são o oligodendrócito em desenvolvimento e os processos de mielinização (microestrutura da substância branca), conectividade entre partes do cérebro e o tamanho de várias regiões do cérebro, incluindo os gânglios da base, substância branca cerebelar e tálamo.24
  • Síndrome de abstinência de opióides neonatal (NOWS, descrito acima e anteriormente síndrome de abstinência neonatal ou NAS). As causas do NOWS são diversas e incluem a exposição intra-uterina a opioides, sejam eles prescritos ou ilícitos, bem como a medicamentos prescritos para o transtorno do uso materno de opióides, o NOWS é caracterizado por abstinência pós-parto, como evidenciado por choro excessivo, tremores, sudorese, má alimentação, aumento do tônus ​​muscular, sono e distúrbios gastrointestinais.25
  • Outros resultados adversos na infância, como comprometimento cognitivo ou comportamental, incapacidade, autismo e necessidade de educação especial26
  • Outros danos maternos, incluindo fraturas, infarto do miocárdio e disfunção sexual.27

Alternativas farmacêuticas aos opióides

Você pode se perguntar por que não podemos simplesmente prescrever medicamentos anti-inflamatórios não esteróides (AINE) na gravidez ou ácido acetilsalicílico (ASA ou aspirina). Os principais motivos são os seguintes:

  • Os AINEs estão associados à redução da fertilidade e a taxas mais altas de perda precoce da gravidez e defeitos congênitos
  • No segundo trimestre, os AINEs e ASA são considerados razoavelmente seguros, mas podem estar associados ao criptorquismo fetal, que é falha de um ou ambos os testículos em descer para o escroto.
  • No terceiro trimestre, os AINEs e o AAS são evitados, pois podem causar sangramento e riscos fetais significativos, como lesão renal, oligoidrâmnio, constrição do canal arterial (com potencial para hipertensão pulmonar persistente no recém-nascido), enterocolite necrosante e hemorragia intracraniana.28.
  • Os AINEs são considerados relativamente seguros no pós-parto e durante a lactação.29
  • Além disso, esses medicamentos anti-inflamatórios podem diminuir a amplitude da inflamação, mas eles realmente bloquear a resolução da inflamação.

Alternativas naturais aos opióides

Além do uso limitado de AINEs, as seguintes alternativas demonstraram eficácia no tratamento da dor.

  • Fisioterapia, por exemplo, para lombalgia crônica na gravidez30
  • O exercício, como para a prevenção da dor lombar e da cintura pélvica na gravidez, mostra-se eficaz em uma revisão da Cochrane, bem como em outras meta-análises31
  • Terapia hormonal, por exemplo, o uso de progesterona na fase pré-conceitual ou no primeiro trimestre em pacientes com endometriose32.
  • A acupuntura, particularmente a acupuntura auricular, é um poderoso complemento para o controle da dor em mulheres grávidas33
  • Redução da inflamação com ômega-3, que modula mediadores pré-resolvedores endógenos especializados, embora os dados na gravidez sejam extremamente limitados34
  • As técnicas mente-corpo para relaxamento demonstraram reduzir a intensidade da dor35
  • Cannabis e canabinóides. o sistema endocanabinóide é uma rede complexa intimamente envolvida na dor, inflamação e regulação da homeostase. Embora o uso recreativo de maconha não seja recomendado,36. riscos potenciais e questões de segurança para a cannabis como tratamento adjuvante para a gravidez dolorosa é um tópico emergente. Dados adicionais de pesquisas e resultados são necessários, pois atualmente há uma escassez de dados de dose-resposta na gravidez.37.
  • Outros bioativos. Provas são fornecidas para bioativos nutricionais que pode modular a inflamação, incluindo a curcumina (existem dados limitados em animais, mas existem dados de segurança insuficientes na gravidez),38. e gengibre.39.

O uso individual deve ser discutido com o obstetra do paciente ou outro profissional de saúde.

Diretrizes para atendimento de gestantes com dor

As diretrizes foram desenvolvidas com o objetivo de prevenir o transtorno do uso de opióides, particularmente com os opióides prescritos. A maioria dos obstetras aconselha que a melhor estratégia é minimizar ou abolir a prescrição de opioides em situações de dor aguda. Portanto, os pacientes não precisam de opióides após a alta após um parto vaginal. No entanto, se houver trauma perineal grave, limite a duração a 3 dias ou menos de opioide. O mesmo acontece após a cesariana, com exceção da complicação da ferida – nesse caso, os opioides podem ser limitados a 3 dias ou menos. Os AINEs são o tratamento de escolha, talvez ao lado de nutracêuticos, como o ômega-3, com o objetivo de resolução de inflamação.

Aqui estão diretrizes adicionais sobre o uso de opioides na dor.

  • A Diretriz Canadense para o Uso de Opióides no Tratamento da Dor Crônica Não Câncer recomenda o seguinte:
    • (1) os opióides devem ser reduzidos e descontinuados ou prescritos com a menor dose efetiva;
    • (2) no período pós-parto, o uso de codeína deve ser evitado ou limitado a 4 dias;
    • (3) as mulheres devem ser gerenciadas por perinatologistas; e
    • (4) mulheres com transtornos por uso de opióides devem ser encaminhadas para tratamento adequado.40.
  • Quando uma mulher grávida sofre de dor crônica, a prescrição de opioides deve ser considerada um último recurso e administrada após cuidadosa análise de risco-benefício-alternativa.41. Considere que revisões sistemáticas não demonstram um benefício à terapia com opióides para dor crônica, mas aumentam definitivamente o risco de Transtorno por Uso de Opióides, overdose e outros danos documentados anteriormente.42. Portanto, a melhor abordagem é considerar tratamentos alternativos para dor crônica, como terapia hormonal, fisioterapia, exercício, medicina alternativa, terapia comportamental, anti-inflamatórios não esteróides (AINEs – veja advertências na seção “Alternativas”) ou cirurgia deve ser considerada dependendo da etiologia. Se nenhuma dessas alternativas for eficaz, aqui estão as diretrizes recomendadas pelos Centros de Controle e Prevenção de Doenças e pelas Academias Nacionais de Ciências, Engenharia e Medicina:43

Diretrizes dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças

  1. A terapia com opióides deve ser considerada apenas se os benefícios, em termos de alívio e função da dor, superarem os riscos.
  2. Antes de iniciar o tratamento com opióides, os médicos devem estabelecer metas de tratamento e o tratamento só deve ser continuado se houver melhora clinicamente significativa na dor e na função que superem os riscos.
  3. Antes de iniciar e periodicamente enquanto administra o tratamento com opióides, os médicos devem revisar os riscos e benefícios.
  4. Ao iniciar a terapia opióide para dor crônica, os médicos devem prescrever opióides de liberação intermediária e NÃO agentes de liberação prolongada (ação prolongada) que apresentam maior risco de parada respiratória.
  5. Os médicos devem prescrever a menor dose efetiva e reavaliar cuidadosamente as evidências do benefício quando são necessárias doses ≥ 50 equivalentes de morfina miligrama (MME) / dia; os médicos devem evitar doses ≥ 90 MME / dia.
  6. Como o uso a longo prazo de opioides geralmente começa com o tratamento da dor aguda, siga as recomendações de prescrição de opióides feitas acima para o tratamento da dor aguda (dose mais baixa, formulações de liberação intermediária, duração de ≤ 3 dias).
  7. Reavaliar os benefícios e malefícios dentro de 1 a 4 semanas após o início do tratamento e a cada 3 meses após o término do tratamento.
  8. Antes de iniciar e periodicamente durante a continuação da terapia opióide, reavalie os fatores de risco para possíveis danos e considere oferecer naloxona quando houver fatores que aumentem o risco de overdose (por exemplo, terapia ≥ 50 MME / dia ou terapia concomitante com benzodiazepina).
  9. Os médicos devem revisar o histórico de prescrições de substâncias controladas de um paciente usando os dados do programa de monitoramento de medicamentos controlados (PDMP) de seu estado para determinar se ela está recebendo doses opióides que a colocam em risco de overdose. Revise os dados do PDMP ao iniciar opioides para dor crônica e a cada 3 meses enquanto estiver em terapia.
  10. Ao prescrever opioides para dor crônica, faça o teste de drogas na urina antes de iniciar o tratamento e considere o teste anual para avaliar os medicamentos prescritos, bem como outras prescrições controladas e drogas ilícitas.
  11. Evite prescrever benzodiazepínicos concomitantes para pacientes em uso de opióides devido aos seus efeitos sinérgicos que promovem parada respiratória.
  12. Providenciar MAT com terapia comportamental para pacientes com OUD.
  13. Os médicos não precisam reverter a epidemia de opióides por conta própria – e provavelmente não podem. Felizmente, novas regulamentações da Food and Drug Administration agora permitem que parteiras, enfermeiras e assistentes médicos especialmente treinados prescrevam e supervisionem o tratamento com buprenorfina para mulheres grávidas com transtorno de uso de opióides.44 Vários autores recomendam o seguinte: “A farmacoterapia com agonistas opióides deve substituir o uso continuado de opióides ou desintoxicação. As diretrizes atuais recomendam a metadona e a buprenorfina igualmente. No entanto, estudos recentes indicam que a buprenorfina tem vantagens sobre a metadona. Consequentemente, sugerimos a buprenorfina como terapia de primeira linha. ”45 A buprenorfina demonstra melhores resultados neonatais em comparação à terapia com metadona, incluindo menores taxas de trabalho de parto prematuro e dificuldade respiratória neonatal.46.

Conclusão

Ao terminar de escrever este artigo, recebi o último periódico da minha especialidade, Obstetrícia e Ginecologia, e na capa há um anúncio da suspensão injetável de lisossoma de bupivacaína com a manchete: “Melhore seus esforços de minimização de opióides na cesariana com Exparel duradouro e não opióide!” Enquanto a indústria farmacêutica é rápida em adotar o movimento “não-opioide”, exorto cautela e lembro aos profissionais que podemos desempenhar um papel fundamental na contenção da epidemia.

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E para a nossa amada paciente, esteja ciente de que a gravidez é um momento arriscado com esses medicamentos de risco. Seja prudente, mas também não sofra desnecessariamente. Certamente, é necessária uma abordagem de multimodalidade que inclua anestesia local, redução da inflamação e resolução da inflamação e outras abordagens alternativas, mas também precisamos de mais pesquisas sobre a exposição de opióides na mãe e no desenvolvimento do feto, e para entender melhor por que as mulheres são mais vulneráveis ​​do que as mulheres. homens quando se trata dos efeitos a jusante do uso e uso indevido de opioides.

Agora é sua vez. Qual tem sido sua experiência com opióides? Se você é um profissional, qual é a sua abordagem para a dor na mulher ou a dor na gravidez? Se você é paciente, teve dificuldade em obter alívio da dor na gravidez e / ou parto? Havia opções não opióides que você achou particularmente útil? Muitas outras mulheres se beneficiarão com seus comentários – esperamos ouvir você!

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