Investigando o efeito do seguro saúde na pandemia de COVID-19 – Economia das ruas da liberdade

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O seguro saúde melhora a saúde? Essa questão, embora aparentemente uma tautologia, tem sido objeto de considerável debate econômico. À luz da pandemia COVID-19, adquiriu uma urgência maior, pois a falta de seguro saúde universal foi citada como a causa da profunda lacuna racial nos casos de coronavírus e como a causa das dificuldades dos Estados Unidos em controlar a pandemia de maneira mais geral . No entanto, estimar o efeito do seguro saúde é difícil porque (geralmente) não é atribuído aleatoriamente. Neste post, abordamos esta questão de uma maneira nova, explorando um experimento natural – a adoção da expansão do Medicaid do Affordable Care Act (ACA) por alguns estados, mas não por outros – para descobrir o efeito causal de um tipo de seguro saúde sobre Intensidade COVID-19.

O Oregon Health Insurance Experiment – no qual o Medicaid em Oregon foi atribuído aleatoriamente a alguns indivíduos elegíveis – descobriu que os destinatários do Medicaid enfrentavam uma pressão financeira muito menor e tinham melhor saúde mental do que os não-destinatários, mas não encontrou melhora em nenhuma métrica de curto prazo de saúde física. No entanto, outra literatura observou que, quando as pessoas são enviadas para o hospital em estado grave logo depois de completarem 65 anos (e se qualificam para o Medicare), em vez de pouco antes, seus resultados de saúde, incluindo sua probabilidade de sobrevivência, tendem a melhorar. Portanto, se o seguro saúde melhora a saúde ainda é uma questão em aberto, e a resposta pode variar de acordo com a natureza exata do seguro saúde e a definição exata de “saúde”.

Exploramos o fato de que a expansão do Medicaid sob a ACA cabia aos estados, e muitos estados não adotaram a expansão. Embora os estados não adotantes sejam claramente diferentes dos estados adotantes (eles estão no Sul e no Oeste, e são mais conservadores e mais rurais do que os estados de expansão, em média), os condados nas fronteiras desses estados provavelmente diferem pouco de seus vizinhos condados cujos governos estaduais expandiram o Medicaid.

Ilustramos essas semelhanças nos mapas abaixo. O mapa à esquerda mostra todos os estados expandindo e não expandindo Medicaid em janeiro de 2020; a inclinação regional da expansão do Medicaid é aparente. O mapa à direita mostra os condados em ambos os lados das fronteiras entre os estados de expansão do Medicaid e os estados de não expansão do Medicaid em vermelho e azul escuro. Por definição, os condados limítrofes estão próximos uns dos outros, portanto, restringir nossa análise a esta amostra de condados remove o viés decorrente da geografia diferente que teríamos se comparássemos estados em expansão e não em expansão. Também observamos que muitas variáveis ​​que estão correlacionadas com a incidência de COVID-19 – como participação minoritária, densidade populacional, uso de transporte público e aglomeração domiciliar – são contínuas ao longo da fronteira de expansão do Medicaid, e mostramos alguns desses resultados posteriormente no postar.

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Investigando o efeito do seguro saúde na pandemia de COVID-19

Para tornar nosso experimento natural mais convincente, consideramos gráficos dos resultados de interesse (taxas de seguro saúde, casos de coronavírus per capita, possíveis fatores de confusão) em relação à distância até a fronteira entre os estados sem expansão do Medicaid e os estados em expansão do Medicaid. Os lugares nos estados de não expansão do Medicaid são atribuídos a um valor negativo para distância, enquanto os lugares nos estados de expansão do Medicaid são atribuídos a um valor positivo para a distância. Embora haja muita variação espacial nos resultados com os quais nos preocupamos, essa variação deve evoluir continuamente no espaço, sem grandes saltos, a menos que algum fator de política que afete essas variáveis ​​mude abruptamente de um estado para outro. Nossa suposição principal nesta análise é que a única razão para o valor de qualquer resultado saltar na fronteira de expansão do Medicaid é que os estados de um lado da fronteira expandiram o Medicaid e os estados do outro lado da fronteira não. Se houver outras diferenças sistemáticas de política entre os estados que expandiram o Medicaid e os estados que não o fizeram, nossa suposição seria violada. No entanto, como pode ser visto nos mapas, a fronteira de expansão do Medicaid corre principalmente dentro do Sul e do Oeste (por exemplo, entre Louisiana e Mississippi, ou entre Kentucky e Tennessee, ou Dakota do Sul e Nebraska) e, portanto, não coincide com divisões políticas entre os estados vermelhos e azuis.

O gráfico abaixo mostra a razão fundamental para usar nossa estratégia empírica, plotando as taxas de não seguro do condado em relação à distância da fronteira de expansão do Medicaid. A região cinza ao redor dos pontos representa a incerteza estatística em torno das estimativas. Vemos que a fração de não segurados em condados que não expandiram o Medicaid está entre 13 e 15 por cento perto da fronteira, ponto em que cai vertiginosamente para cerca de 10 por cento e permanece lá para a maioria dos condados em estados que expandiram o Medicaid. Portanto, o lado da fronteira de expansão do Medicaid em que alguém vive afeta materialmente suas chances de ser segurado. Embora os condados distantes da fronteira de expansão do Medicaid na região de não expansão sejam muito diferentes dos condados distantes da fronteira na região em expansão, os condados muito próximos da fronteira são provavelmente semelhantes (como evidenciado acima na continuidade das características observáveis ​​na fronteira ) Portanto, podemos comparar os resultados entre condados próximos em diferentes lados da fronteira, como se tivessem sido atribuídos aleatoriamente. É importante observar, porém, que todas as nossas comparações são representativas das áreas ao redor da fronteira de expansão do Medicaid e os efeitos em outras partes do país podem ser diferentes.

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Investigando o efeito do seguro saúde na pandemia de COVID-19

Se o seguro saúde melhora a saúde e, em particular, enfraquece a pandemia de COVID-19, devemos esperar que os casos de COVID-19 e mortes por pessoa apresentem o mesmo padrão: evolução contínua com distância até a fronteira e uma queda vertiginosa à medida que se vai de o Medicaid sem expansão para a região de expansão do Medicaid. Os primeiros dois painéis do gráfico abaixo mostram que não é esse o caso. Em vez disso, tanto os casos quanto as mortes por pessoa evoluem continuamente através da fronteira de expansão do Medicaid, sem nenhum salto. A incerteza estatística em torno das estimativas é modesta, sugerindo pouco potencial para a expansão do Medicaid – e, portanto, taxas de falta de seguro – para afetar a intensidade relatada do COVID-19. O terceiro painel do gráfico mostra o gráfico para a fração dos residentes do condado que são brancos, que é uma correlação importante da intensidade do COVID-19, uma vez que as minorias foram mais afetadas pela pandemia do que os brancos. Vemos que também é contínuo através da fronteira COVID-19. De forma mais geral, todos os possíveis fatores de confusão que consideramos – densidade populacional, uso de transporte público, poluição, número de pessoas por quarto, comorbidades como hipertensão e obesidade, disponibilidade de leitos na UTI, entre outros – não exibiram nenhum salta na fronteira de expansão do Medicaid.


Investigando o efeito do seguro saúde na pandemia de COVID-19

Com base nessa evidência, seríamos tentados a concluir que a disponibilidade de seguro saúde, mais especificamente o Medicaid, não afeta a intensidade do COVID-19. Este resultado seria consistente com o Experimento de Seguro de Saúde do Oregon descrito acima, que não mostra efeitos de curto prazo do Medicaid na saúde física. No entanto, não estamos totalmente convencidos. O problema é que as contagens de casos e mortes de COVID-19 relatados sofrem de subnotificação considerável – estudos de mortes em excesso sugerem que até metade das mortes atribuíveis a COVID-19 podem ser classificadas como provenientes de outra doença, enquanto os casos podem ser subnotificados por até dez vezes, e essa subnotificação pode ser diferencial entre estados e condados. É provável que, com tais taxas surpreendentes de subnotificação, parte dessa subnotificação possa estar correlacionada com a disponibilidade do Medicaid.

O último painel do gráfico acima apresenta um gráfico do número de visitas ao médico para sintomas de COVID-19 em relação à distância até a fronteira de expansão do Medicaid. Esses dados são obtidos do banco de dados COVID Tracker da Carnegie Mellon e estão disponíveis para um conjunto menor de condados, que inclui a maioria das áreas a leste do Mississippi. Descobrimos que há um pequeno para cima pular em consultas médicas para sintomas de COVID-19 conforme se vai dos estados de não expansão do Medicaid para os estados de expansão do Medicaid. O Medicaid causa então o coronavírus? A resposta é mais prosaica: as pessoas com seguro saúde têm muito mais probabilidade de se beneficiar do sistema médico do que as pessoas sem seguro (uma descoberta robusta do Experimento de Seguro de Saúde do Oregon). Indivíduos na região em expansão do Medicaid eram mais propensos a receber o Medicaid e usá-lo para verificar seus sintomas. No entanto, esse comportamento também os tornaria mais propensos a serem diagnosticados como um caso de coronavírus (e, potencialmente, como uma morte por coronavírus) do que as pessoas do outro lado da fronteira que não tinham o Medicaid. Portanto, é possível que 1) o Medicaid reduziu os verdadeiros casos e mortes de COVID-19, mas 2) aumentou a taxa de notificação de COVID-19 para indivíduos infectados, 3) fazendo com que o efeito geral parecesse zero.

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No momento, estamos explorando essa hipótese solicitando o acesso a dados em termômetros digitais distribuídos pelos Estados Unidos pela Kinsa Inc. Esses dados foram usados ​​em vários artigos para documentar a influência de medidas de saúde pública, como bloqueios no COVID-19. Encontrar nenhuma descontinuidade nas temperaturas do termômetro Kinsa através do limite de expansão do Medicaid seria uma evidência convincente de que o Medicaid realmente não faz nada para reduzir a verdadeira prevalência de COVID-19, enquanto encontrar uma descontinuidade poderia nos ajudar a desvendar os efeitos médicos e de utilização do Medicaid no COVID- relatado 19 taxas.

Estamos ansiosos para atualizar os leitores sobre o que encontramos à medida que nossa pesquisa avança.


Rajashri ChakrabartiRajashri Chakrabarti é economista sênior do Grupo de Pesquisa e Estatística do Federal Reserve Bank de Nova York.

Maxim PinkovskiyMaxim Pinkovskiy é economista sênior do Grupo de Pesquisa e Estatística.

Will Nober era um analista de pesquisa sênior no Grupo de Pesquisa e Estatística.

Lindsay Meyerson era estudante de economia na Columbia University.

Como citar esta postagem:

Rajashri Chakrabarti, Maxim Pinkovskiy, Will Nober e Lindsay Meyerson, “Investigating the Effect of Health Insurance in the COVID-19 Pandemic”, Federal Reserve Bank of New York Liberty Street Economics, 25 de setembro de 2020, https://libertystreeteconomics.newyorkfed.org/2020/09/investigating-the-effect-of-health-insurance-in-the-covid-19-pandemic.html.


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As opiniões expressas nesta postagem são de responsabilidade dos autores e não refletem necessariamente a posição do Federal Reserve Bank de Nova York ou do Federal Reserve System. Quaisquer erros ou omissões são de responsabilidade dos autores.

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