Antes que você ou um ente querido acabe com problemas respiratórios, leia isto

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Antes que você ou um ente querido acabe com problemas respiratórios, leia isto 1

Estamos no meio de tempos chocantes. Pessoas da minha idade sobreviveram à Guerra Fria, 11 de setembro e às guerras no Oriente Médio, mas isso supera todas elas, colocando-nos frente a frente com uma possível mortalidade iminente. Como o presidente Trump nos adverte: “Esta será provavelmente a semana mais difícil entre esta semana e a próxima semana, e haverá muitas mortes”. Como a morte pode ser tão iminente para tantas centenas de milhares de pessoas, agora é a hora de falar sobre nossos desejos de fim de vida, por mais difíceis que sejam essas conversas.

Se isso parece insuportável e assustador, leia este post que escrevi primeiro – sobre como a morte não tem fim. Veja se você pode deixar esse post chegar antes de continuar lendo, já que não vou usar palavras para suavizar o golpe, dada a urgência do que estamos enfrentando. Mas, por favor, ouça a suavidade da minha voz e o cuidado com a minha intenção. Estou escrevendo este post para não assustá-lo, mas porque sou médico e me preocupo em ajudar as pessoas a viver uma vida que seja igual à sua vida – e morrerem bem na hora. Minha intenção ao escrever este post sobre como os ventiladores não são uma panacéia é ajudá-lo a entender claramente o que significa um ventilador – para que você possa fazer uma escolha clara e de livre arbítrio, antes que algum médico estressado ou membro da família desinformado a escolha para você.

Eu sei que é difícil falar sobre a morte. Isso causa lágrimas nos meus olhos ao imaginar que minha filha talvez não tenha mãe na próxima semana – ou que eu possa não ter uma filha. É mais fácil apenas fingir que somos invencíveis, e esse vírus não vai me afetar nem a ninguém que eu amo. Não gosto de me vestir, ensaiar desastres ou catastrofizar quando tudo ainda é copacético. Mas se deixarmos de considerar, pelo menos, os futuros possíveis que muitos de nós podemos enfrentar, alguns poderão acabar com um destino pior que a morte, um que sinto que todos precisam ter o direito de escolher com intenção – e com o coração aberto.

Por favor, tenha paciência comigo enquanto eu convido você para o que será uma conversa difícil. Essa pandemia está nos forçando a ficar um pouco mais resistentes. Não há como suavizar o que estou prestes a dizer, mas espero que ajude sinceramente você e seus entes queridos, e é por isso que ouso escrever. Primeiro, vamos encarar a realidade do que sabemos agora sobre esse vírus. Inicialmente, os especialistas afirmavam que apenas os idosos e os doentes crônicos correm o risco de morrer. Enquanto isso ainda é verdade e essas pessoas correm maior risco, os médicos que conheço estão me dizendo que isso não é como a gripe, que pessoas jovens e saudáveis ​​estão morrendo também, apenas a uma taxa muito menor. Isso significa que, se você pensou que a morte poderia estar chegando para outras pessoas, mas não para você, seu parceiro ou seus filhos, provavelmente está certo. As chances são boas de que, se pessoas jovens e saudáveis ​​pegarem esse vírus, elas não morrerão. Mas agora temos estudos de caso suficientes para saber que esse nem sempre é o caso. Isso pode ser difícil de enfrentar. Talvez você ainda esteja em choque e a possibilidade de sua mortalidade – ou a mortalidade de um cônjuge, filho ou pai – ainda não o atingiu. Mas negar essa possibilidade, porque é tão assustador considerar que isso poderia criar sofrimento desnecessário para você e seus entes queridos, sem mencionar os trabalhadores da linha de frente que podem tomar decisões em seu nome, caso você não exiba seus desejos agora. Por mais difícil e assustador que seja considerar que qualquer um de nós pode ser o próximo a cair nesse vírus, precisamos ter conversas difíceis agora em preparação para as próximas semanas. Isso significa falar com franqueza e vulnerabilidade sobre questões de fim de vida.

A guerra contra a morte

Vivemos em uma cultura que vai para a guerra contra a morte. Lutamos como um inimigo e sentimos que perdemos a guerra quando a morte inevitavelmente chega para todos nós. Mas negar a realidade de nossa morte – e a incerteza de seu momento – é misturar-se com uma parte infantil e ingênua que parece invulnerável à mortalidade. A verdade é que não temos idéia de quando chegará a nossa hora – e poderá vir na próxima semana para alguns de nós. Isso é mais óbvio do que o normal no momento, mas isso sempre é verdade. Esta vulnerabilidade essencial que todos nós enfrentamos agora está em grande alívio, e não podemos nos afastar dela.

Bem, acho que podemos nos afastar disso – com distrações, evasão, entorpecimento, desvio espiritual, psicologia positiva etc. Mas isso pode ser perigoso, a menos que você queira que outros façam escolhas difíceis para você. O que vem a seguir tem como objetivo ajudá-lo a fazer sua própria escolha sobre questões relacionadas ao fim da vida – de um local calmo, bem informado, consciente, maduro, com os olhos bem abertos. Por favor, se você tiver recursos, leia-o devagar e com cuidado – e compartilhe-o com seus entes queridos.

Por que os ventiladores não são uma panacéia

Estou alarmado com a maneira como as pessoas estão falando sobre ventiladores como se fossem a próxima droga maravilhosa. Quem pensa assim não tem idéia do que realmente significa ser admitido na UTI, entrar em coma induzido, colocar um tubo na traquéia e fazer com que uma máquina empurre ar pelos pulmões à força. Quem pensa que a solução fácil para essa pandemia é mais ventiladores não tem uma imagem clara do que realmente acontece. As pessoas falam como se o problema real fosse apenas a falta de ventilação. Do que poucas pessoas estão falando é quantas pessoas que são ventiladas mecanicamente saem do ventilador – e quantas morrem no ventilador ou logo após serem desmamadas? Quais são os resultados a longo prazo quando eles são desmamados com sucesso? A verdade é que não conhecemos esses números. Claro, algumas pessoas ficam em um ventilador por um dia ou dois, sua vida é salva e são retiradas do ventilador com sucesso, sem sequelas a longo prazo. Mas essa não é a realidade do que acontecerá com a maioria das pessoas que são colocadas em um ventilador. Não devemos assumir que mais ventiladores resolverão o problema maior.

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Vamos ver os números limitados do que sabemos. Provavelmente, as informações mais bem publicadas que temos até agora são do Centro Nacional de Pesquisa e Auditoria em Cuidados Intensivos (ICNARC) no Reino Unido. Dos 165 pacientes internados em UTIs, 79 (48%) morreram. Dos 98 pacientes que receberam suporte respiratório avançado – definido como ventilação invasiva, BPAP ou CPAP via tubo endotraqueal, traqueostomia ou suporte respiratório extracorpóreo – 66% morreram.

Os números de um estudo de Wuhan, China, publicado na venerável revista The Lancet são ainda mais sombrios. Este estudo analisou 52 pacientes com COVID-19 confirmado que foram admitidos em uma unidade de terapia intensiva (UTI). Entre os que foram colocados em ventiladores, 86% morreram. Outro estudo inicial de pacientes ventilados mecanicamente com Covid-19 da China relatou que 31 de 32 (97%) dos pacientes ventilados mecanicamente morreram.

Um estudo com 18 pacientes ventilados no estado de Washington descobriu que nove ainda estavam vivos quando o estudo terminou, mas apenas seis haviam se recuperado o suficiente para respirar por conta própria. Em outras palavras, os ventiladores não são panacéia para o Covid-19.

Lembre-se de que a ventilação mecânica não é inofensiva. Mesmo que o próprio ventilador não o mate, lembre-se de que o erro médico evitável é a principal causa de morte em nosso país, como escrevi aqui. Optar por colocar um ventilador significa que você corre muito mais risco de morte induzida por um hospital não relacionada ao Covid-19, especialmente no ambiente atual, quando os médicos ficam sobrecarregados, mal dormidos, mal supridos e têm pavor de morrer. . Essas condições criam a configuração perfeita para erros médicos e, quando você está em um ventilador, qualquer erro isolado pode significar morte rápida.

Eu gostaria de ter notícias melhores sobre o que a medicina convencional tem a oferecer agora. Como alguém que passou por 12 anos brutais de educação e espero estar equipado para ajudar a salvar vidas, é devastador nos encontrar à mercê de um sistema que está entrando em colapso. É mais fácil fingir que tudo o que precisamos é de mais ventiladores, mas a verdade é que o sistema de saúde está em colapso há décadas. Como o canudo que quebrou as costas do camelo, basta uma pandemia para nos mostrar o quão despreparados estamos para doenças ou lesões em massa, algo que nosso mundo provavelmente enfrentará em um futuro próximo, à medida que muitas condições se acumulam para criar desastres naturais, pandemias, e destruição da biosfera. Agora é a hora de não cairmos no desamparo, mas enfrentarmos juntos o desafio.

Parte do desafio a esse desafio significa que precisamos falar sobre a morte, não como o inimigo, não como algo a temer, mas como algo a ser preparado, uma vez que virá para todos nós um dia. Sei que essa verificação da realidade é difícil de ouvir, mas tente ficar comigo para poder fazer escolhas informadas para você e seus entes queridos. Isso pode parecer brutal agora, mas confie em mim – como médico que trabalhou na linha de frente em situações urgentes de vida ou morte por mais de uma década, posso garantir que é melhor ter essas conversas quando todos estiverem saudáveis ​​e mais calmo do que quando alguém está com os olhos arregalados e ofegando por ar, e o padrão médico convencional é ressuscitar a morte iminente a todo custo.

Quatro maneiras de morrer

Se você morrer em casa, você está morto ou está vivo. Mas esse não é o caso no hospital. No hospital, há pelo menos quatro maneiras de morrer – insuficiência respiratória, parada cardíaca, morte cerebral e fome. Se você não consegue respirar porque está com problemas respiratórios, não recebe oxigênio suficiente para o cérebro e o coração; portanto, o coração e o cérebro morrem logo após a interrupção da oxigenação do sangue – a menos que você coloque um ventilador. Não se engane sobre isso embora. Se você colocar um ventilador, já morreu um tipo de morte – uma morte respiratória – e foi ressuscitado por uma intervenção que salva vidas.

Esta não é uma intervenção inofensiva, especialmente diante do Covid-19. Por favor, leia este maravilhoso artigo do New York Times que descreve exatamente o que acontece se você for colocado em um ventilador. Cabe a você fazer uma escolha agora – e compartilhar sua escolha com sua família – sobre se deseja ressuscitar com um ventilador mecânico, caso acabe com problemas respiratórios. Você pode não ter essa escolha. Se não houver ventiladores, leitos de UTI e médicos intensivos suficientes para oferecer essa intervenção, você provavelmente morrerá em breve de parada cardíaca, caso acabe com insuficiência respiratória. Muitos hospitais não estão “codificando” as paradas cardíacas em pacientes do Covid-19 por causa do alto risco de transmissão aos prestadores de serviços de saúde em um “código azul”. Mas, supondo que você tenha a opção de colocar um ventilador ou de ser ressuscitado se tiver uma parada cardíaca em um ventilador, é importante entender que:

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  • Você pode morrer naquele ventilador, isolado em uma sala de UTI de vidro, dizendo adeus à sua família no Facetime – ou nem sequer tendo a chance de se despedir – em vez de morrer em casa.
  • Você pode morrer nesse ventilador como resultado de um erro médico evitável, que é a principal causa de morte nos EUA.
  • Você pode salvar sua vida apenas para que os médicos descubram que você está com morte cerebral por causa da falta de oxigênio no cérebro durante sua dificuldade respiratória.
  • Se você não sofreu danos cerebrais por falta de oxigênio antes de colocar o ventilador, pode ter uma parada cardíaca no ventilador, ser “codificado” e acabar com morte cerebral por causa da privação de oxigênio durante o “código”.
  • Se você desmamar o ventilador com êxito, poderá morrer de insuficiência cardíaca depois de desmame do ventilador devido à tensão que a ventilação mecânica coloca no coração com esse vírus.
  • Se você receber alta do hospital com vida, poderá acabar em uma clínica de reabilitação a longo prazo depois de desmamar o ventilador.
  • Se você voltar à sua vida doméstica normal, poderá ter problemas permanentes de saúde a longo prazo, secundários à ventilação mecânica, devido aos danos que isso pode causar aos pulmões e ao coração.
  • Se você evitar todos esses outros resultados, poderá sair do ventilador sem sequelas a longo prazo e desfrutar de uma recuperação completa, sentindo-se muito agradecido pelo ventilador – e pelos médicos – que o salvaram.

Ninguém pode prever com certeza qual o resultado que você terá se optar por usar um ventilador mecânico, mas as pessoas mais jovens e aquelas sem doenças crônicas comórbidas provavelmente se sairão melhor. Os ventiladores são impressionantes se um jovem sofre um acidente de carro e precisa de ventilação mecânica enquanto outros sistemas orgânicos se recuperam. Se não houver infecção no pulmão, há muito menos chance de danos permanentes no pulmão ou no coração. Não é esse o caso do Covid-19. Como este artigo do Washington Post discute, se você não morre do vírus, a parte mais difícil vem da recuperação. O processo de recuperação física nem aborda as sequelas mentais e emocionais – o TEPT e outras consequências da saúde mental de sobreviver à UTI.

É importante entender que os médicos são treinados para resgatar pessoas a todo custo, sem muita preocupação com a qualidade de vida durante uma doença aguda ou posteriormente. Portanto, se você não deseja que seu pedido seja colocado em um ventilador, os médicos preferem colocá-lo em um se houver suprimentos e recursos disponíveis. Se você não deseja colocar um ventilador, é necessário deixar isso muito claro para seus entes queridos, idealmente na forma de uma diretiva legal avançada. Você pode até querer ter uma conversa sobre se você quer ser levado para um hospital, caso acabe com problemas respiratórios pela Covid-19. Algumas pessoas preferem arriscar se recuperar em casa – sem intervenção médica – ou morrer em casa, com a presença de entes queridos usando máscaras.

Você também pode querer ser claro com seus entes queridos sobre a procuração. Em outras palavras, quem seria o tomador de decisão substituto, capaz de implementar seus desejos de fim de vida, você deveria estar inconsciente ou incapaz de tomar suas próprias decisões? Se você não atribuir uma procuração, os membros da família podem acabar brigando pelo que acham que você poderia querer, adicionando a dor de uma família polarizada em disputa à dor de sua doença e possivelmente sua morte.

O que considerar em uma diretiva avançada

Como eu disse, existem muitas maneiras de morrer e muitos níveis de intervenção que salva vidas. Se você decidir colocar um ventilador no Covid-19, também gostaria de ser ressuscitado com um desfibrilador caso tenha uma parada cardíaca enquanto estiver no ventilador? Embora alguns hospitais não ofereçam essa opção às pessoas, você o desejaria se o seu hospital estivesse implementando esforços de ressuscitação cardíaca? E se você disser sim e estiver em um ventilador, você sobrevive com remos no peito que reiniciam seu coração, só que agora você está com morte cerebral porque seu cérebro não recebeu oxigênio suficiente durante a parada cardíaca? E se você estiver no ventilador tarde demais e já ocorrerem danos cerebrais, mas seu coração ainda estiver funcionando? Deseja manter o suporte de vida se houver dano cerebral? E se houver morte cerebral?

Se você está com morte cerebral, mas seu coração está funcionando, e eles o afastam do ventilador – e você continua respirando, deseja que fluidos intravenosos e um tubo estomacal o alimentem? Se a comida e a água forem retidas, você morrerá, mas talvez não por dias ou, às vezes, semanas. Você quer isso?

Algumas pessoas querem a “imprensa de quadra cheia”, o jargão médico para “todo o possível para salvar você a todo custo”. Eu nem quero o ventilador. Eu provavelmente nem vou entrar em um hospital agora, se ficar muito doente. Mas sou apenas eu, sabendo o que sei e escolhendo qual é o meu direito de escolher.

Não sou só eu. Muitos médicos que conheço expressaram que nem iriam ao hospital caso acabassem com problemas respiratórios. Muitos de nós também temos diretivas antecipadas bastante rígidas. Por quê? Porque sabemos o que acontece a longo prazo com pessoas que são ressuscitadas após a morte de uma das possíveis mortes hospitalares. Sabemos o que acontece com pessoas com síndromes de dificuldade respiratória aguda, caso tenham a sorte de descer do ventilador. As infecções crônicas. As feridas na cama. Os lares de idosos. A farmacopeia de medicamentos necessários para tratar as sequelas de intervenções que salvam vidas. Sabemos sobre a morte cerebral e outros infernos vivos.

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Se você não tem medo de morrer, porque sabe que a morte não tem fim, a morte pode ser uma alternativa preferível a uma meia-vida.

Mas é aqui que entram nossas preferências pessoais. Algumas pessoas se contentam em viver uma vida com deficiência crônica, sentindo-se gratas por terem sido “salvas”. Alguns, como minha colega de casa, que tem problemas pulmonares crônicos por ter sido colocada no ventilador quando bebê prematuro, são sobreviventes que fazem de tudo para ser o “último homem de pé”. Ela quer a imprensa da corte completa. Eu não. Nem está certo ou errado. Mas se você tem uma preferência, agora é a hora de contar aos seus entes queridos e deixar seus desejos claros. Mesmo se você é jovem e saudável, nunca sabe quando seus entes queridos podem se deparar com essas decisões. Se você não expressar o que gostaria, pode acabar vivendo um inferno.

Assim . . . agora é a hora de encontrar a coragem de iniciar essas conversas – consigo e com seus entes queridos. O que você quer? O que seus entes queridos querem? Anote seus desejos e, pelo menos, assine-os em casa, se não em um documento legal. Durante as próximas duas semanas, alguém pode ficar extremamente grato por você ter feito isso.

Agora . . . respire fundo. Ou ouça esta meditação do coronavírus que gravei para você aqui. Caso este blog tenha despertado o seu sistema nervoso, reserve um momento para se acalmar. Estamos todos juntos nisso e, de alguma forma, juntos, vamos superar isso.

Medicina convencional E Medicina Sagrada

Sou muito grato aos meus colegas médicos por fazerem tudo ao seu alcance para salvar vidas agora. Estamos tratando-os por direito como heróis, e eles estão se martirizando em nome de manter os outros vivos. Não estou diminuindo de forma alguma esses esforços, nem pretendo sugerir que os ventiladores não sejam úteis no momento. Um dos meus amigos, que é médico de emergência e curador de energia, está atualmente na linha de frente. Quando pedi que ele lesse o que escrevi, ele disse: “Concordo que os ventiladores são apenas um pequeno pedaço da abordagem para esta doença. Mas se todos os nossos ventiladores estiverem em uso e aparecer uma criança que não possa respirar, mesmo com o CPAP, e eu tiver que intubar a garotinha, quem continuará ensacando-a para mantê-la viva? Isto acontece. A última vez que verifiquei, eles têm apenas 1 ventilação no acampamento base do Monte Everest. As famílias revezam-se para transportar membros intubados por lá. Nós não fazemos isso aqui. Então, nossa preocupação no pronto-socorro é quem terá que ser retirado da ventilação para colocar a menininha na ventilação? Quem temos que sacrificar para salvar uma garotinha? Ninguém quer estar nessa posição.

Então, sim, vamos conseguir respiradouros, então nenhum médico precisa fazer a Sophie’s Choice e ninguém precisa morrer desnecessariamente. Mas também notemos nossa tentação de deixar de lado a ortodoxia médica – encontrar o inimigo (vírus) e encontrar a cura para dominar o inimigo (ventilador, medicamento, vacina), sem sequer questionar por que um corpo humano pode estar vulnerável à morte pelo vírus , quando outro não estiver, ou que condições na cultura nos tornam vulneráveis ​​a uma pandemia viral e o que podemos fazer para reverter nossas escolhas como espécie coletiva.

Estou apenas desafiando o que parece ser uma idéia crescente – que o problema é a falta de ventiladores e leitos de UTI, e se conseguirmos mais ventiladores e leitos de UTI, resolvidos – o fim da história. Sim, os ventiladores nos ajudarão. Mas isso não basta. Precisamos questionar como reagimos à crise, que geralmente requer encontrar um inimigo e controlá-lo. (Para uma síntese filosófica brilhante sobre a guerra contra a morte e a guerra contra o coronavírus, leia The Coronation, de Charles Eisenstein.

A realidade é que precisaremos de muito mais do que leitos e ventiladores na UTI para passar ilesos por essa crise. Todas as ferramentas da vanguarda mundial e das malas para remédios antigos são necessárias, agora mais do que nunca.

Caso você pense que a medicina convencional é a única maneira de lidar com o Covid-19, tenha certeza de que minha equipe, juntamente com a Sounds True, está trabalhando diligentemente e o mais rápido possível para disponibilizar os recursos da STAT Sacred Medicine como uma prévia do que será necessário. dia estar no meu livro Medicina Sagrada: a busca de um médico para desvendar os mistérios da cura milagrosa (Parece verdade, outono de 2021.) Em breve estarei lançando um e-livro gratuito e espero que o que eu compartilhe o ajude a se sentir capacitado para prevenir infecções e facilitar a recuperação total caso fique doente. Se você quiser ter certeza de que não está perdendo o e-book, inscreva-se na minha newsletter aqui.

Agora respire novamente. . . e abrace-se por permanecer presente durante uma conversa difícil. Podemos fazer coisas difíceis com muito amor.

Com amor,

Lissa Rankin, MD

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